甲方；乙方：乙方年月日到甲方工作，乙方与年月日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及XX省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：

第一：双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明;

第二：甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币123500元；

43500元已于年月日给付，剩余款项在2019年度分三次给付;

第三：乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;

第四：本协议生效后，双方解除劳动关系;

第五：本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;

第六：乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

第七：乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利;

第八：本协议一式两份，双方各持一份;

第九：本协议自双方签字或盖章之日起生效。

甲方：乙方：年月日。