人身损害诉讼状：

原告：写清楚姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等事项。

被告：被告人信息同原告，被告人出生年月不知的，可写年龄。

案由：人身损害案件。

诉讼请求：要求被告赔偿原告人身损害费用。

事实与理由：应写明被告人侵害行为的事实和所产生的侵害后果，并写明起诉的法律依据。

证据来源：提交相应的证据。

最后写清楚上诉人和落款信息即可。