一、首先写明赔偿请求人的基本信息。包括姓名、性别、年龄、民族、住址、联系方式等基本情况。

二、×××（赔偿请求人姓名或名称）于x年x月x日以什么（写明申请国家赔偿的案由）为由，向本院申请国家赔偿。

三、写明赔偿请求人申请事项及理由，人民法院听取赔偿请求人意见的，写明听取意见内容。

四、写明人民法院认定的证据和查明的事实。

五、如果与赔偿请求人达成协议的，写明协商事实和协议内容。

六、写明决定赔偿与否的理由或者认为协商协议内容合法有效，以及法律及司法解释条文的规定。

七、如不服本决定，可在本决定书送达之日起三十日内向xxx人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定。

八、最后写明日期盖章。