附带民事诉讼上诉状的范文：

上诉人：写清楚姓名、性别、出生年月、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等事项。

被上诉人：信息同上诉人，不清楚出生年月的，可写年龄。

案由：附带民事诉讼案件。

诉讼请求：请求法院依法判决被上诉人赔偿上诉人经济损失。

事实与理由：写清楚案件发生的时间、地点、危害后果等，并写明上诉的法律依据。

证据来源：提交相关的证据来源。

最后写清楚上诉人和落款信息即可。