一、甲乙双方的基本信息。

二、尊敬的患者家属：为了使我们彼此信任，高度负责，建立好医患关系，共同努力彻底成功治愈每一位患者，使他们走上康复之路，恢复健康，特定如下协议：

1.乙方患者疾称名称。

2.甲方能保证是否治愈。

3.甲方要求乙方注意事项。

4.乙方付给甲方医疗费用。

5.乙方自愿要求甲方治疗疾病时，请在就诊时之前拿出最近病情的诊断报告，及其它疾病的诊断报告书。以防万一，若不提前申明，隐瞒不说者出现问题后果自负。

6.乙方患者必须按照甲方医生的治疗方案治疗。若不按医嘱治疗，造成不良后果责任自负。

7.如乙方患者在治疗过程中，未经医生同意中途放弃治疗的要付给甲方医生全部费用的百分之多少的治疗费。