一、姓名：xxx。

二、性别：男或女。

三、年龄：xx岁。

四、身份证号码。

五、受伤职工联系电话。

六、申请人详细通讯地址：xx省xx市xx区xx办事处xx号。

七、受伤时间：x年x月x日x点x分。

八、受伤部位。

九、工伤认定决定编号。

十、用人单位。

十一、联系人：xxx。

十二、联系电话。

十三、医院诊断结论及治疗情况，目前残疾情况。

十四、申请人签字：xxx（盖章）。

十五、年份：x年x月x日。

十六、用人单位意见：（盖章）。

十七、日期：x年x月x日。