委托人：性别：年龄：住址：电话：
受委托人：姓名：职务：工作单位：电话：
我与______________________________因________________纠纷一案，现委托上列受委托人作为我的________________诉讼代理人。
代理人________________的代理权限为：
代理人________________的代理权限为：
委托人：(签名)
年月日