医疗事故纠纷起诉状
原告:***,女,28岁,汉族,现住:****省***县***
被告:**县***中心卫生院
住所地:**县***街道
法定代表人: 职务:
诉讼请求:
1、判决赔偿原告各项损失*万元。
2、判决本案诉讼费用由被告方承担。
事实与理由:
xxxx年x月,原告骑电动车时不慎摔伤,导致右肱骨中段骨折,在当地医院进行肱骨骨折切开复位内固定术,术后伤口愈合后出院。原告于xxxx年x月x日在**县***中心卫生院进行右肱骨内固定物取出术,术后原告右上臂至右手活动受限、麻木。而原告在做右肱骨内固定物取出术之前,右手臂及右手活动均正常。
被告在对原告进行右肱骨内固定物取出术时,由于操作不当,造成原告桡神经断裂。原告在被告处出院时,原告右手背麻木,虎口处麻木非常明显,握拳尚可,肌力较 对侧偏弱,手指外展不灵活,拇指翘起困难,手腕抬起困难,经会诊确定为桡神经损伤。经被告与原告方协商,要求原告转院治疗,后来原告同意转院,转至中国人 民解放军第一零五医院治疗。经中国人民解放军第一零五医院诊断为“右上臂术后桡神经断裂”。**县***中心卫生院的诊疗行为直接造成原告组织器官损伤及 右手功能障碍。
原告认为被告的诊疗行为严重的违反诊疗常规,同时存在手术操作上的不当,损害了原告的身体健康,且给原告造成了相应的经济损失,侵害了原告的合法权益。
原告认为,被告的诊疗行为严重的违反诊疗常规,损害了原告身体健康,且给原告造成了相应的经济损失,损害了原告的合法权益。按照《民事诉讼法》第119条、第120条、第121条之规定,特向贵院提起诉讼,诉请贵院依法秉公裁决,保护原告的合法权益。
此致
**县人民法院
具状人:周**
201*年**月**日
法律依据:
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十一条:起诉状应当记明下列事项:
(一)原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式,法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式;
(二)被告的姓名、性别、工作单位、住所等信息,法人或者其他组织的名称、住所等信息;
(三)诉讼请求和所根据的事实与理由;
(四)证据和证据来源,证人姓名和住所。
2022-10-28 11:53
“诉状一般分为五大基本部分:
1、文头。一般写“民事起诉书”或“民事起诉状”。
2、列明诉讼主体。原告和被告是基本的诉讼主体。有第三人的,还要列明第三人。自然人诉讼主体的,要按照“姓名,性别,民族,出生年月日,职业,住址,身份证号、联系方式”的顺序写明。其中姓名、性别、出生年月日(确实不清楚的可以写个大概年龄)、住址、联系方式5项是必须有的。单位诉讼主体的,要写明单位名称、法定代表人、住址(住所地)、联系方式,最好能附有其营业执照的复印件。
3、诉讼请求。诉讼请求要用序号分开,每条按照“请求依法判令XXXXX;”的格式来写。另外,现在有的法院要求诉状还要列明案由。但案由不是必须有的部分。
4、事实与理由。即先说明事实(比如受到侵害),再说明要求赔偿的理由(实体法的规定)和提起诉讼(程序法的规定)的理由。实践中为了简便,有些简单的案件也可以不详细列明理由,只写“依法应承担责任”、“依法起诉至贵院”即可。
5、文尾。文尾要写清递交诉状的法院、具状人(原告)、起诉时间。向人民法院递交的诉状中,必须有至少一份是由具状人亲笔签字(盖章、按手印)的原件。”
2020-11-24 17:27
原告:
姓名,民族,出生日期,职业,住址。
被告:
姓名,民族,出生日期,职业,住址。
诉讼请求:
1、要求被告赔偿原告(费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等)损失××元。
2、本案诉讼费由全部由被告承担。
2021-02-19 11:27
一、写明申请人的基本情况(包括姓名、出生年月、职业、住址、电话等);
二、被申请人的基本情况(包括姓名、出生年月、职业、住址、电话等);
三、申请事项。申请事项一定要写明;
四、事实和理由。事实和理由最好能够精确一点,这样更有说服力,更容易获得赔偿;
五、证据材料。证据材料要充分,要能很好的佐证你提出的事实,这样才能更具有价值。
2022-08-15 09:08
(一)医疗费:按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算,凭据支付,但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的,按照基本医疗费用支付。(二)误工费:患者有固定收入的,按照本人因误工减少的固定收入计算,对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的,按照3倍计算;无固定收入的,按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。(三)住院伙食补助费:按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。(四)陪护费:患者住院期间需要专人陪护的,按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。(五)残疾生活补助费:根据伤残等级,按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算,自定残之月起最长赔偿30年;但是,60周岁以上的,不超过15年;70周岁以上的,不超过5年。(六)残疾用具费:因残疾需要配置补偿功能器具的,凭医疗机构证明,按照普及型器具的费用计算。(七)丧葬费:按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算。(八)被扶养人生活费:以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限,按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。对不满16周岁的,扶养到16周岁。对年满16周岁但无劳动能力的,扶养20年;但是,60周岁以上的,不超过15年;70周岁以上的,不超过5年。(九)交通费:按照患者实际必需的交通费用计算,凭据支付。(十)住宿费:按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算,凭据支付。(十一)精神损害抚慰金:按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的,赔偿年限最长不超过6年;造成患者残疾的,赔偿年限最长不超过3年。
2021-03-02 10:50
医疗事故鉴定申请
申请人:
被申请人:医院,地址,联系电话。
法定代表人(负责人):姓名:职务医院院长。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
xxxx年xx月x日下午,申请人之子xxx(病人)因身体不适到被申请人处就诊,并住院治疗。至xx月xx日下午,经检查,诊断为“肺血栓”,并将病情告知病人。至x月x日凌晨,申请人接到医院病危通知后,赶到医院时,看见病人躺倒在离病床2米远的地上,左脸有一伤口,血流至耳朵(已凝固),且手脚冰凉,已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规,草率治疗,未及时做转院处理,抢救不力,导致病人不治身亡。
(理由省略)
综上所述,被申请人工作人员严重不负责任,违反医疗护理常规,抢救不力,未及时做出转院处理,并且未履行告知义务,造成病人病情恶化,最后不治身亡,因果关系明显。鉴于以上事实和理由,现申请作医疗事故技术鉴定。
此致
区卫生局