医疗事故鉴定申请书格式:
一、写明申请人的基本情况(包括姓名、出生年月、职业、住址、电话等);
二、被申请人的基本情况(包括姓名、出生年月、职业、住址、电话等);
三、申请事项。申请事项一定要写明;
四、事实和理由。事实和理由最好能够精确一点,这样更有说服力,更容易获得赔偿;
五、证据材料。证据材料要充分,要能很好的佐证你提出的事实,这样才能更具有价值。
2021-03-02 10:50
医疗事故鉴定申请
申请人:
被申请人:医院,地址,联系电话。
法定代表人(负责人):姓名:职务医院院长。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
xxxx年xx月x日下午,申请人之子xxx(病人)因身体不适到被申请人处就诊,并住院治疗。至xx月xx日下午,经检查,诊断为“肺血栓”,并将病情告知病人。至x月x日凌晨,申请人接到医院病危通知后,赶到医院时,看见病人躺倒在离病床2米远的地上,左脸有一伤口,血流至耳朵(已凝固),且手脚冰凉,已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规,草率治疗,未及时做转院处理,抢救不力,导致病人不治身亡。
(理由省略)
综上所述,被申请人工作人员严重不负责任,违反医疗护理常规,抢救不力,未及时做出转院处理,并且未履行告知义务,造成病人病情恶化,最后不治身亡,因果关系明显。鉴于以上事实和理由,现申请作医疗事故技术鉴定。
此致
区卫生局
2022-08-12 16:19
双方当事人协商解决医疗事故争议,需进行医疗事故技术鉴定的,应共同书面委托医疗机构所在地负责首次医疗事故技术鉴定工作的医学会进行医疗事故技术鉴定。县级以上地方人民政府卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后,对需要进行医疗事故技术鉴定的,应当书面移交负责首次医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。协商解决医疗事故争议涉及多个医疗机构的,应当由涉及的所有医疗机构与患者共同委托其中任何一所医疗机构所在地负责组织首次医疗事故技术鉴定工作的医学会进行医疗事故技术鉴定。医疗事故争议涉及多个医疗机构,当事人申请卫生行政部门处理的,只可以向其中一所医疗机构所在地卫生行政部门提出处理申请。
2023-05-04 16:33
医疗过错司法鉴定申请书的内容包含以下:一、申请人:姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址,联系电话。被申请人:单位名称(要写全称),地址,联系电话。法定代表人(负责人):姓名,职务。二、申请事项:(一)请求对医院医疗过错进行鉴定;(二)请求对申请人伤残等级进行鉴定;(三)请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。三、事实和理由:写明事实经过及要求作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。
2022-08-17 11:55
医疗事故纠纷起诉状
原告:***,女,28岁,汉族,现住:****省***县***
被告:**县***中心卫生院
住所地:**县***街道
法定代表人: 职务:
诉讼请求:
1、判决赔偿原告各项损失*万元。
2、判决本案诉讼费用由被告方承担。
事实与理由:
xxxx年x月,原告骑电动车时不慎摔伤,导致右肱骨中段骨折,在当地医院进行肱骨骨折切开复位内固定术,术后伤口愈合后出院。原告于xxxx年x月x日在**县***中心卫生院进行右肱骨内固定物取出术,术后原告右上臂至右手活动受限、麻木。而原告在做右肱骨内固定物取出术之前,右手臂及右手活动均正常。
被告在对原告进行右肱骨内固定物取出术时,由于操作不当,造成原告桡神经断裂。原告在被告处出院时,原告右手背麻木,虎口处麻木非常明显,握拳尚可,肌力较 对侧偏弱,手指外展不灵活,拇指翘起困难,手腕抬起困难,经会诊确定为桡神经损伤。经被告与原告方协商,要求原告转院治疗,后来原告同意转院,转至中国人 民解放军第一零五医院治疗。经中国人民解放军第一零五医院诊断为“右上臂术后桡神经断裂”。**县***中心卫生院的诊疗行为直接造成原告组织器官损伤及 右手功能障碍。
原告认为被告的诊疗行为严重的违反诊疗常规,同时存在手术操作上的不当,损害了原告的身体健康,且给原告造成了相应的经济损失,侵害了原告的合法权益。
原告认为,被告的诊疗行为严重的违反诊疗常规,损害了原告身体健康,且给原告造成了相应的经济损失,损害了原告的合法权益。按照《民事诉讼法》第119条、第120条、第121条之规定,特向贵院提起诉讼,诉请贵院依法秉公裁决,保护原告的合法权益。
此致
**县人民法院
具状人:周**
201*年**月**日
2022-08-11 14:36
交通事故责任不可以复议,只能复核,复核申请应当包括以下内容:
1.申请人及其代理人的姓名、性别、出生年月日、工作单位、住所、联系方式,法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、住所、联系方式;
2.被申请人的名称、地址、法定代表人的姓名;
3.复核请求等。
根据我国《道路交通事故处理程序规定》,当事人对道路交通事故认定,或者出具道路交通事故证明有异议的,可以自道路交通事故认定书,或者道路交通事故证明送达之日起三日内,提出书面复核申请。