医疗事故鉴定申请怎么写

医疗事故鉴定申请 申请人： 被申请人：医院，地址，联系电话。 法定代表人（负责人）：姓名：职务医院院长。 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定； 事实和理由 xxxx年xx月x日下午，申请人之子xxx（病人）因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至xx月xx日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至x月x日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵（已凝固），且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。 （理由省略） 综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。 此致 区卫生局