赔偿请求人：×××，族，现住×××，电话：×××。 赔偿义务机关：××× 法定代表人：×× 职务××× 请求事项： 事实根据和理由 此致××× 赔偿请求人：××× 年×月×日 申请国家赔偿应当递交申请书，申请书应当载明下列事项： （一）受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务； （二）具体的要求、事实根据和理由； （三）申请的年、月、日。
