赔偿请求人：×××，族，现住×××，电话：×××。
赔偿义务机关：××× 法定代表人：×× 职务×××
请求事项：
事实根据和理由
此致×××
赔偿请求人：×××
年×月×日
申请国家赔偿应当递交申请书，申请书应当载明下列事项：
(一)受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;
(二)具体的要求、事实根据和理由;
(三)申请的年、月、日。

法律依据

《中华人民共和国国家赔偿法》第二条 国家机关和国家机关工作人员行使职权，有本法规定的侵犯公民、法人和其他组织合法权益的情形，造成损害的，受害人有依照本法取得国家赔偿的权利。 本法规定的赔偿义务机关，应当依照本法及时履行赔偿义务。 第四条 行政机关及其工作人员在行使行政职权时有下列侵犯财产权情形之一的，受害人有取得赔偿的权利： (一)违法实施罚款、吊销许可证和执照、责令停产停业、没收财物等行政处罚的; (二)违法对财产采取查封、扣押、冻结等行政强制措施的; (三)违法征收、征用财产的; (四)造成财产损害的其他违法行为。 第六条　受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。 受害的公民死亡，其继承人和其他有扶养关系的亲属有权要求赔偿。 第九条　赔偿义务机关有本法第三条、第四条规定情形之一的，应当给予赔偿。 赔偿请求人要求赔偿，应当先向赔偿义务机关提出，也可以在申请行政复议或者提起行政诉讼时一并提出。 第十五条　人民法院审理行政赔偿案件，赔偿请求人和赔偿义务机关对自己提出的主张，应当提供证据。 第三十二条　国家赔偿以支付赔偿金为主要方式。 能够返还财产或者恢复原状的，予以返还财产或者恢复原状。 第三十六条　侵犯公民、法人和其他组织的财产权造成损害的，按照下列规定处理： (一)处罚款、罚金、追缴、没收财产或者违法征收、征用财产的，返还财产; (二)查封、扣押、冻结财产的，解除对财产的查封、扣押、冻结，造成财产损坏或者灭失的，依照本条第三项、第四项的规定赔偿; (三)应当返还的财产损坏的，能够恢复原状的恢复原状，不能恢复原状的，按照损害程度给付相应的赔偿金; (四)应当返还的财产灭失的，给付相应的赔偿金; (五)财产已经拍卖或者变卖的，给付拍卖或者变卖所得的价款;变卖的价款明显低于财产价值的，应当支付相应的赔偿金; (六)吊销许可证和执照、责令停产停业的，赔偿停产停业期间必要的经常性费用开支; (七)返还执行的罚款或者罚金、追缴或者没收的金钱，解除冻结的存款或者汇款的，应当支付银行同期存款利息; (八)对财产权造成其他损害的，按照直接损失给予赔偿。 第三十九条　赔偿请求人请求国家赔偿的时效为两年，自其知道或者应当知道国家机关及其工作人员行使职权时的行为侵犯其人身 权、财产权之日起计算，但被羁押等限制人身自由期间不计算在内。 在申请行政复议或者提起行政诉讼时一并提出赔偿请求的，适用行政复议法、行政诉讼法有关时效的规定。