申诉状，申诉人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址(如是刑事案件申诉人在押的，还应写明现押处所。要是被告人的辩护人、亲属、其他公民申诉的，应写明申诉人姓名、职业、同被告人关系，并加一段介绍被告人个人基本情况)，对方当事人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址申诉人×××因×××一案，不服××××人民法院于19××年×月×日××字第××号刑(民)事判决，提出申诉申诉的理由和请求如下：此致××××人民法院申诉人：(签名盖章)××年×月×日
《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百二十九条，第一百三十条