医疗纠纷民事上诉状包括：

原告：姓名、住址、联系电话、民族等。

被告：医院名称、地址、主要负责人的姓名、职务、联系方式等。

诉讼请求：请求的损害赔偿等。

事实与理由：发生纠纷的时间、地点、经过、危害后果等。

相关法律依据。

证据和证据来源。

最好写好落款即可。

【法律依据】

《民事诉讼法》第一百二十一条，起诉状应当记明下列事项：

（一）原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式；

（二）被告的姓名、性别、工作单位、住所等信息，法人或者其他组织的名称、住所等信息；

（三）诉讼请求和所根据的事实与理由；

（四）证据和证据来源，证人姓名和住所。