委托单位名称：___________
住所地：___________
法定代表人或主要负责人姓名：___________职务：___________
受委托人姓名：___________性别：___________年龄：___________工作单位：___________职务：__________住址：___________电话：___________
现委托在我单位与交通事故一案中，作为我方参诉讼的委托代理人，委托权限为特别授权，具体授权范围如下：
代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。
委托单位：(公章)
法定代表人：
乙方无正当理由不提供法律服务的，甲方有权要求乙方退还部分或者全部已付的律师费。但甲方不得以如下理由要求乙方退费：
1、法人或其他组织授权委托书，是当事人依法委托他人作为诉讼代理人，向人民法院提交的写明委托事项和权限的文书。
2、委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。