申请人：有限公司，住所：。联系人：,联系电话：区号
被申请人(受伤害职工)：，男（女），年月日出生，汉族（或者其他民族），住址，身份证号码：，是有限公司的（填写职务），联系电话。
（这里填写在什么时候受了什么伤）
（阐述事实即可）
根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向省人力资源和社会保障厅对被申请人一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
20年月日