范文一
反请求申请人：(姓名、性别、民族、出生年月日、工作单位、住址、等)。
反请求被申请人：(单位名称、地址及法定代表人或者单位负责人的姓名、职务等)。
仲裁反请求：
事实和理由：
证据和证据来源，证人姓名和住址：此致劳动争议仲裁委员会
反申请人：(签名或盖章)
附：本申请书副本份
申诉人王，男，汉族，1980年2月24日出生，住.....联系电话.
被申诉人浙江有限公司，住所地温岭市。
法定代表人联系电话
一、裁决双方解除劳动合同关系
二、被申诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇项目如下：
1、一次性伤残补助金：1600元月10个月16000元
2、一次性工伤医疗补助金：
172
5.4元月7个月1207
7.8元(06年台州职工月平均工资为172
5.4元)
3、一次性伤残就业补助金：172
5.4元月7个月1207
7.8元
4、停工留薪期工资：(36天105天)5
3.3元天75
15.3元
5、住院护理费40元天36天1440元
6、营养费1000元.
以上各项共计501
10.9元。
三、被申诉人承担本案仲裁费。
年月8日，申诉人与被申诉人签订劳动合同，确立劳动关系，合同中确定申诉人受聘从事不锈钢铆合岗位工作。合同期限止于年月日。申诉人在工作中报酬方式以计件为主，同岗位月平均工资为1600元。年月日，申诉人在车间整形取锅时，被冲床压伤右手，造成其右中指近侧指间关节以远不完全离断伤、食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损，环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。申诉人受伤后前后住院36天，被申诉人承担了全部医疗费及伤残鉴定费。申诉人受伤事实经温岭市人事劳动社会保障局依法认定为工伤。申诉人所受伤残，经台州市劳动鉴定委员会《台劳鉴20082-5144号劳动能力鉴定结论》评定为八级伤残。申诉人出院后经医生建议休息三个半月，现申诉人为维护自身合法权益，依据我国《劳动法》、《工伤保险条例》之规定，诉至贵院，望依法支持诉请。
证据及其来源
一、申诉人身份证明
二、被申诉人工商登记材料
三、申诉人门诊病历、医院休息证明
四、住院病历
五、工伤认定决定书
六、劳动能力鉴定结论书
七、劳动合同
八、证人证言。
某某市劳动局劳动仲裁委
申诉人(单位)：___________(签名或盖章)
__________年_______月_________日。