一、首先写明申请人以及被申请人的基本信息。包括申请人的姓名、性别、年龄、住址、联系方式；被申请人的名称、住所地、法人代表、联系方式。

二、写明申请事项：

1.被申请人的医疗行为是否存在过错。

2.被申请人的医疗行为与申请人的受到的伤害之间是否存在因果关系及参与度。

三、写明事实与理由。

四、申请人诉被申请人医疗损害责任纠纷一案已经诉至贵院，为明确被申请人对申请人应付的责任及赔偿数额，申请人依法申请上述司法鉴定，请予以准许。

五、最后写明向哪个法院申请、申请人是谁以及申请日期。