刑事自诉状遗弃罪：

1、首先写明自诉人与被告人信息；

2、案由：列明案件罪名；

3、诉讼请求：请求法院依法惩处被告人的犯罪行为；

4、事实与理由：写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据、证据来源；

5、签字。