一、原被告双方的基本信息。包括姓名、民族、年龄、住址、联系方式。
二、本院于x年x月x日立案受理了原告诉被告离婚一案。依法由审判员xxx适用简易程序公开或不公开进行了审理。
三、写明当事人的诉讼请求和简要事实。
四、本案在审理过程中，经人民法院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
1.写明协议的具体内容。
2.写明诉讼费用的负担。
五、双方当事人一致同意本调解协议自双方在调解协议上签名或捺印后即具有法律效力。
六、上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。
七、最后写明审判员、书记员分别是谁，依据出具调解书的日期。